安来市地域包括支援センター

相談受付フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入ください。

どなたのことで相談したいですか。
※例 自分・両親・親戚・近所の人
相談したい人の年齢とお住まいをご記入ください。
※例 80歳くらい。安来町。
どのようなことを相談したいですか。当てはまるものを選択してください。
相談したい内容
相談したい内容を、自由にご記入ください。
※例「最近姿を見ない、同じものを何度も買う、話がうまくかみ合わない、家の中から怒鳴り声が聞こえる、見慣れない人が頻繁に出入りしている など」
入力してくださっている、方はどなたですか。
イニシャルや「匿名」でも構いません。
また、相談したい人との関係を教えてください。
電話番号、メールアドレスいずれかを入力してください。
地域包括支援センターに、どのような対応をしてほしいですか。
当てはまるものを選んでください
包括にどのような対応をしてほしいか